header
FRESH ORCHID
ご注文ありがとうございます。下記項目のご登録をお願い申し上げます。
尚、お支払いに関しましては、クレジットカード及び銀行振込みとなっておりますので、予めご了承下さい。
（現在インターネット決済は準備中です。詳細をEメールにてご連絡致します。）

ご注意
・入力には半角カタカナは使用しないでください。

お申し込み者
氏名
(全角15文字/半角30文字以内　全角・半角の混同不可)
例　泰国　泰子　　（性と名の間に空白を入れてください）
性/名
(ローマ字）		 名字：
名前：
名字：（半角15文字まで）例　TAIKOKU
名前：（半角15文字まで）例　TAIKO
住所1
(ローマ字）
(全て半角文字で50字以内)　例　20th Fl.,Room No.2004, United Center Building,
住所2
(ローマ字）
住所1に書ききれない場合のみ
(全て半角文字で50字以内)　例　323 Silom Road, Bangrak, Bangkok 10500 Thailand
電話番号 電話：
FAX：
(市街局番から半角入力）　例　0-2631-1350
E メール
(全て半角文字で50字以内)　例　sales@jaluxas.com
●上記アドレス宛に、ご注文内容を添付した返信メールが送信されますので
　間違いのないようご入力して下さい。
●また、メールアドレスの無い方は空欄のままにしておいて下さい。
お届け先 <1>
氏名
(全角15文字/半角30文字以内　全角・半角の混同不可)
例　泰国　泰子　　（性と名の間に空白を入れてください）
性/名
(ローマ字）		 名字：
名前：
名字：（半角15文字まで）例　TAIKOKU
名前：（半角15文字まで）例　TAIKO
郵便番号
住所1
(日本語）
例　東京都中央区銀座1-1-1
住所2
(日本語）
住所1に書ききれない場合のみ
例　東京都中央区銀座1-1-1
電話番号 電話：
FAX：
(市街局番から半角入力）　例　0-2631-1350
商品名

お届け先 <2>
氏名
(全角15文字/半角30文字以内　全角・半角の混同不可)
例　泰国　泰子　　（性と名の間に空白を入れてください）
性/名
(ローマ字）		 名字：
名前：
名字：（半角15文字まで）例　TAIKOKU
名前：（半角15文字まで）例　TAIKO
郵便番号
住所1
(日本語）
例　東京都中央区銀座1-1-1
住所2
(日本語）
住所1に書ききれない場合のみ
例　東京都中央区銀座1-1-1
電話番号 電話：
FAX：
(市街局番から半角入力）　例　0-2631-1350
商品名

お届け先 <3>
氏名
(全角15文字/半角30文字以内　全角・半角の混同不可)
例　泰国　泰子　　（性と名の間に空白を入れてください）
性/名
(ローマ字）		 名字：
名前：
名字：（半角15文字まで）例　TAIKOKU
名前：（半角15文字まで）例　TAIKO
郵便番号
住所1
(日本語）
例　東京都中央区銀座1-1-1
住所2
(日本語）
住所1に書ききれない場合のみ
例　東京都中央区銀座1-1-1
電話番号 電話：
FAX：
(市街局番から半角入力）　例　0-2631-1350
商品名

お支払い方法
銀行振込 クレジットカード集金（バンコク市内）
【お振込み先】(プリンターなどでお控え下さい)
口座名義 JALUX ASIA LTD.
振込先銀行 Bangkok Bank Public Company Limited.
支店名 Head Office
住　所 333 Silom Road, Bangrak, Bangkok 10500
Saving Account No. 101-7-88591-2
●ご注意事項（重要）
銀行からは振込ご依頼人名の連絡がない為、お振込後はFAXにて「振込用紙」(Transfer Slip)を弊社にご送信下さいませ。そのFAXをもとに、ご入金確認後、領収書を郵送させて頂きます。
入力もれがないか、もう一度ご確認下さい！

footer